Marriage Insurance

L'achat d'un premier véhicule à mon nom (Véhicule neuf ou occasion)L'achat d'un véhicule pour remplacer mon véhicule actuelLa reprise d'une assurance existante (sans changement de véhicule)L'acquisition d'un véhicule supplémentaire

Si reprise d'une assurance, quelle est votre prime actuelle ?

Le preneur d'assurance sera
Le conducteur / La conductrice du véhiculeUne société / Ma sociétéLa société de leasing

Si vous êtes une société, quel en est la dénomination ?

Numéro d'entreprise de la société ?

Nom

Prénom

Numéro national

Date de naissance

Date d'obtention du permis de conduire provisoire

Date d'obtention du permis de conduire définitif

Profession et secteur

Le preneur d'assurance sera
Ouvrier(e)Employé(e)Indépendant(e)FonctionnaireEnseignant(e)

Assujetissement à la TVA ?
Non AssujettiAssujetti à concurrence de maximum 50%Assujetti à concurrence de maximum 100%

Usage du véhicule ?
Usage Privé (Domicile + Lieu de travail)Usage Privé & Professionnel

Km parcouru par an ?
Maximum 5.000kmMaximum 7.500kmMaximum 10.000kmMaximum 15.000kmMax. 25.000km par anPlus de 25.000km par an

Kilométrage actuel du véhicule ?

Date du relevé du compteur ?

Adresse e-mail ?

Numéro de téléphone ?

Historique du conducteur :

Etes-vous/avez-vous déjà été assuré sur un contrat comme conducteur ?
OuiNon

S'agit-il d'un contrat à votre nom ou du contrat d'un tiers ?
Contrat à mon nomContrat au nom de mes parentsContrat au nom d'un tiers

Si oui, auprès de quelle compagnie ?

(Si contrat à votre nom) Échéance annuelle du contrat ?

Depuis quand êtes vous renseigné sur un contrat comme conducteur ? (et ce sans interruption)
Moins de 1 an1 an2 ans3 ans4 ans5 ans+ de 5 ans

Avez-vous eu des sinistres durant les 5 dernières années ?
NonOui Veuillez compléter le tableau ci-dessous

Avez-vous déjà eu un retrait de permis de conduire ?
NonOui Pour alcoolémie au volantOui Pour excès de vitesse

Est-ce que votre contrat a-t-il déjà résilié par une compagnie ?
NonOui pour non-paiementOui pour sinistralité

Marque :

Modèle :

Date de 1ère mise en circulation (Si véhicule neuf, mentionnez-le)

Oui mon véhicule est neufNon

Carburant :
EssenceHyrbide DieselHybride EssenceElectriqueDieselLPG

Puissance en Kilowatt (Kw) :

Valeur catalogue (+Options HTVA et hors remises):

Valeur facture HTVA :

Si il s’agit d’un véhicule d’occasion « Belge » et que vous ne disposez pas de la valeur catalogue, veuillez nous fournir le numéro de châssis du véhicule (le vendeur dispose de cette information).

Les systèmes antivol
IM (système de base)empêche la mise en route du moteur IA2Empêche la mise en route du moteur + alerte sonore IAL2

Les systèmes après vol
Alerte sonore (en complément d'un système IM déjà installé sur le TT1 ou TT2Localisation du véhicule via GPS AT2Limitation de la vitesse du véhicule + signaux visuels et sonores TT3 ou TT4Combinaison des systèmes TT1 / TT2 et AT2

Avertisseur d'angles morts (Témoins lumineux sur les rétroviseurs avertissant de la présence d'un véhicule)Assistance au freinage d'urgence autonome (le véhicule détecte les obstacles et les piétions et freinera automatiquement afin d'éviter la collision)Détecteur de fatigue (Système détectant les signaux de fatigue du conducteur) Système de maintien sur la voie (Prévient et/ou aide le conducteur à corriger le cours de sa trajectoire)Régulateur de vitesse adaptatif (Adapte automatiquement la vitesse du véhicule afin de laisser une distance suffisante entre celui ci et le véhicule qui le précède)ECall (Envoie un appel automatique vers une centrale d'aide en cas d'accident grave. Si besoin, les services de secours (112) sont appelés)

RC Auto (Légalement obligatoire)Protection Juridique (Permet la défense de vos intérêts en cas de litige relatif à votre véhicule)Assurance Conducteur (Indemnise les dommages corporels du conducteur en cas d'accidentAssistance véhicule (Assistance au véhicule en cas de panne)Assistance véhicule & personne(s) (Assistance au véhicule en cas de panne et au(x) personne(s) en MiniOmnium (pour les véhicules de max. 8 ans couvre sans franchise le véhicule contre MaxiOmnium (pour les véhicules de max. 5 ans couvre les garanties de la Mini Omnium + tous les autres dégâts au véhicule, le vandalisme et la perte totale moyennant franchise)